医保政策

潍坊市居民基本医疗保险实施办法 （摘录）

第三章 基本医疗保险待遇

第二十一条居民基本医疗保险实行普通门诊统筹。参保人员在基层定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，由门诊统筹基金支付50%，在一个医疗年度内，最高支付限额为450元。参保人员住院期间不享受门诊统筹待遇。

第二十二条居民基本医疗保险实行住院统筹。参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,根据医院的等级和缴费档次确定起付标准和支付比例。参保人员在一级（含社区卫生服务中心、镇卫生院，下同）、二级、三级医疗机构住院，起付标准分别为200元、600元、900元。

选择一档缴费的，参保人员在市内可任意选择二级以下定点医疗机构，到三级定点医疗机构住院应经二级医疗机构出具转诊证明,报参保地社会保险经办机构审核批准，一、二、三级医疗机构支付比例分别为80%、70%、60%；参保人员未经转诊直接到三级医疗机构住院治疗的，按转诊支付比例的70%支付。选择二档缴费的，参保人员在市内可任意选择定点医疗机构，一、二、三级医疗机构支付比例分别为90%、80%、70%。实行基本药物制度的一级医疗机构，基本药物费用支付比例再提高10个百分点，最高不超过95%。

第二十三条 参保人员因病情需要转市外联网医疗机构住院治疗的，按照省统一规定执行。

参保人员因病情需要转市外非联网医疗机构住院治疗的，发生的符合规定的住院医疗费用，个人先自负10%。其中，一档缴费的，剩余部分由医疗保险基金按市内三级医疗机构转诊支付比例执行；二档缴费的，剩余部分按对应三级医疗机构支付比例执行。

参保人员发生急危重病在市内非定点医疗机构和市外医疗机构住院治疗的，发生的符合规定的住院医疗费用，个人先自负20%。其中，一档缴费的，剩余部分由医疗保险基金按市内三级医疗机构未转诊支付比例执行；二档缴费的，剩余部分按对应三级医疗机构支付比例执行。

第二十四条参保人员符合计划生育政策分娩住院医疗费用纳入居民基本医疗保险支付范围，实行定额结算，定额标准为800元。在居民基本医疗保险非定点医疗机构住院分娩发生的医疗费，按定额标准的70%予以结算，低于定额的按实际发生额结算。参保人员因生育引起疾病的医疗费用，纳入居民基本医疗保险基金支付范围，按居民基本医疗保险规定办理。

第二十五条居民基本医疗保险实行门诊特殊慢性病统筹。全市执行统一的门诊特殊慢性病病种。参保人员患规定范围内的特殊慢性病，经当地社会保险经办机构审核确认后,在自己选择的门诊特殊慢性病定点医疗机构就诊,门诊医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围。一个医疗年度内，门诊特殊慢性病统筹起付标准与住院起付标准分别计算。其中，患多种疾病的执行一个起付标准。门诊特殊慢性病具体病种和支付标准等相关规定，由市人力资源社会保障部门另行制定。

第二十六条居民基本医疗保险实行年度最高支付限额制度。在一个医疗年度内,参保人员发生的符合规定的医疗费用合并计算,基本医疗保险基金支付不超过年度最高支付限额。

第二十七条 居民基本医疗保险起付标准、支付比例和最高支付限额等，根据医疗费用变化、居民收入水平和可承受能力、筹资标准以及基金收支状况等情况，由市人力资源社会保障部门会同财政部门适时调整。

第二十八条 建立居民大病保险制度。支持商业保险机构承办大病保险。参保人一个医疗年度发生的住院(含门诊特殊慢性病)医疗费用，经居民基本医疗保险支付后，个人累计负担符合规定的医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予支付，具体实施办法执行省统一规定。

第二十九条基本医疗保险基金通过预算实现收支平衡。因自然灾害、大规模流行疾病、传染病等因素造成的大范围急危重病人抢救发生的医疗费用,基金出现支付不足时，县级以上人民政府给予补贴。   

第四章 医疗服务管理

第三十条居民基本医疗保险执行统一的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。

第三十一条居民基本医疗保险实行定点医疗管理。人力资源社会保障部门按医疗保险定点管理有关规定合理确定定点医疗机构，并向社会公布。社会保险经办机构应当与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确双方的权利和义务。

第三十二条参保人员患病应到定点医疗机构就医，出示人力资源社会保障部门统一制发的社会保障卡，联网结算。医疗终结后,参保人员与医疗机构只结算应由个人自负部分,其余费用由社会保险经办机构与医疗机构定期结算。

第三十三条普通门诊和门诊特殊慢性病实行定点签约诊疗制度。按照就近方便和自愿相结合的原则，一个医疗年度内参保人员原则上在居住地分别选择一所定点医疗机构作为本人的普通门诊和门诊特殊慢性病签约定点，一般每年签订一次。在未签约医疗机构发生的普通门诊和门诊特殊慢性病医疗费用，居民基本医疗保险基金不予支付。

第三十四条 参保人员发生急危重病，在市内非定点医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的，应在住院5日内（但须出院前）报参保地社会保险经办机构备案。未备案的，发生的住院医疗费用不予支付。

第三十五条参保人员因病情需要转市外定点医疗机构住院治疗的,须由参保地最高级别定点医疗机构或者市内三级定点医疗机构、市级专科定点医疗机构出具转诊证明,并报参保地社会保险经办机构审核批准。未办理转诊手续发生的住院医疗费用不予支付。

第三十六条 在市外居住1年以上的参保人员，凭临时居住证等到参保地社会保险经办机构办理异地就医手续，在居住地选定3家不同级别的居民基本医疗保险定点医疗机构，作为本人的住院就医医疗机构，其门诊医疗费用不予支付。参保人员患病住院后，应在住院5日内（但须出院前）将住院信息报参保地社会保险经办机构备案。医疗终结后，参保人员持相关材料，到参保地社会保险经办机构按对应医疗机构级别办理报销手续。

第三十七条市社会保险经办机构应当结合实际，制定科学合理的就医服务流程和医疗费用结算支付办法，完善医疗服务监督管理制度，通过医疗服务协议和管理制度明确对定点医疗机构的奖惩，加强对医疗行为管理，保障参保人员合法权益。

第三十八条定点医疗机构应当健全居民基本医疗保险内部管理制度，严格执行居民基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，配备专（兼）职管理人员，做好内部管理工作。

第三十九条市人力资源社会保障部门建立全市统一的居民基本医疗保险信息管理系统，完善系统服务功能，提高经办服务效率和质量。   

第六章 基本医疗保险制度的转接

第四十七条建立居民基本医疗保险与职工基本医疗保险相互转接机制，方便参保人员根据实际需要转换和接续基本医疗保险关系，享受基本医疗保险待遇。

第四十八条居民基本医疗保险参保人员转为参加职工基本医疗保险时，连续缴费的，直接享受职工基本医疗保险待遇，原个人缴纳的居民基本医疗保险费不予退还。未连续缴费的，按照首次参加职工基本医疗保险的有关规定办理，自参保之月起6个月后再按规定享受基本医疗保险待遇。

第四十九条 2014年以前按规定参加居民基本医疗保险的人员，转为参加职工基本医疗保险时，其在本市范围内参加原城镇居民基本医疗保险和新农合的累计缴费年限，每满5年视同职工基本医疗保险缴费年限1年（折算不满1年的,按此办法折算到月）。

2015年以后按规定参加居民基本医疗保险的，应当在首次参保时,以参保当年的筹资总额（包括个人缴费和政府补助）为基数,一次性补缴自2015年起，至参保当年的基本医疗保险费,之前的原城镇居民基本医疗保险和新农合参保年限，方可累计折算为职工基本医疗保险缴费年限。

第五十条职工基本医疗保险参保人员转为参加居民基本医疗保险时，到职工基本医疗保险参保地社会保险经办机构办理参保中止手续后，按规定参加居民基本医疗保险，享受相应居民基本医疗保险待遇。   

第七章附则

第五十一条原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗政策与本办法不一致的，按照本办法执行。原各县市区、市属各开发区规定的支付项目，本办法未涉及的，自行做好待遇衔接。

第五十二条本办法自2015年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日。《潍坊市人民政府关于印发〈潍坊市城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》（潍政发〔2008〕12号）同时废止。